控告人：（基本情况） 　　被控告人：（基本情况） 　　案由：（写明被控告人触犯的罪名） 　　请求事项：（写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求） 　　事实和理由：（写明整个事情的起因、及经过、后果） 　　证据名称、来源： 　　此致 　　　　　　ΧΧΧΧ人民法院 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　控告人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日

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